Aspectos Psíquicos en la Bulimia. Perspectiva psicoanalítica.
Por Susana Lorente Gómez
Abstract
Desde el psicoanálisis sabemos que nada en el ser humano es instintivo ni innato, incluidas las cuestiones con el cuerpo. Todo en el ser humano está tocado por el lenguaje. La palabra, el goce y el deseo trastocan todas las funciones, y la nutrición y sus disfunciones pasan a tener que ver con lo propiamente humano: la pulsión. Tener en cuenta los aspectos psíquicos inconscientes es fundamental a la hora de comprender estas problemáticas. Esta perspectiva efectiviza el tratamiento para estos pacientes y posibilita la modificación de las frases que son el fantasma del sujeto y que mantienen la enfermedad, así como incluso la transformación del cuerpo.
A partir de la Teoría Psicoanalítica sabemos que el psiquismo del sujeto siempre está implicado de alguna manera en la producción de su enfermedad, así como también es partícipe de su resolución y el mantenimiento de su salud. Somos seres hablantes, habitamos el lenguaje y eso significa que nada en nosotros está fuera de las leyes del deseo. Semejantes y diferentes, no somos afectados por el ambiente de igual manera, así como tampoco de cualquier forma enfermamos o todos los tratamientos nos funcionan por igual. El hecho de comenzar a incluir en nuestro pensamiento lo psíquico inconsciente como componente fundamental en las afecciones somáticas es primordial, ya que nuestro cuerpo no es sólo físico, es un cuerpo de palabras, un cuerpo pulsional, libidinal, y nuestras funciones vitales no se ciernen exclusivamente al ámbito de la necesidad. Es decir, ser hablante es ser deseante, todo en el ser humano pasa por la palabra, está pervertido por la palabra, por lo que la necesidad de dormir, o de defecar, o de comer, deja de considerarse exclusivamente del terreno de la necesidad para entrar en el ámbito del deseo. La necesidad en el ser humano, a diferencia de los animales, está sobredeterminada por nuestro ser deseante, por nuestro inconsciente. Ésta se humaniza cuando se separa el placer de la boca de la comida, el placer de defecar del excremento, el placer de mirar de la vista, el placer de escuchar del oído, y se instala la pulsión oral como placer de la boca, es decir, cuando en vez de la necesidad de comer se instala el deseo de comer. Es por eso que es el deseo de comer lo que podemos decir que se ve afectado en la función de comer, y de manera muy específica, tal como veremos, en el caso de la bulimia.
La palabra bulimia proviene del latín y significa hambre en exceso o hambre de buey. El DSM IV lo cataloga como entidad clínica en 1979 aunque se conocen datos de esta patología desde la antigua Grecia, por lo que no podemos decir que sea un trastorno debido únicamente a los avatares de la “modernidad” tal como la publicidad o las exigencias estéticas de la cultura. La bulimia se define en los manuales diagnósticos como un trastorno psíquico que afecta a la conducta alimentaria, caracterizado por episodios de atracones compulsivos de comida, con una sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo), en períodos de tiempo muy cortos, es decir, inferior a dos horas aproximadamente. Según los registros, los ciclos de atracones y vómitos se presentan por lo general un mínimo de dos veces por semana, durante los cuales pueden llegar a consumir en cada uno entre 10.000 y 40.000 calorías, una cifra muy superior a la de una comida normal, también por el alto contenido calórico de los alimentos elegidos para ingerir: bollería, caramelos, pastas, alimentos rebozados, frutos secos, alimentos embasados y con alto contenido en grasas como patatas fritas o variados snacks, etc.
Las ingestas no necesariamente se producen en un mismo lugar, pueden comenzar en un restaurante y continuar ingiriendo alimentos en su casa, pero en el caso de la bulimia fundamentalmente están seguidas, en un 80-90 % de los casos, de la eliminación purgativa de ese alimento ingerido a través de vómitos, los cuales alivian el malestar físico después de la ingesta y disminuyen aparentemente el miedo de estos pacientes a ganar peso. Además de la provocación de los vómitos, las personas con este padecimiento también se suelen realizar purgas, o tomarse laxantes y/o diuréticos, o aplicarse enemas, etc. Todo con la intención de eliminar de su organismo el exceso de alimento ingerido. También existen otras formas de tipo no purgativo para la eliminación de esta gran cantidad de alimentos ingeridos, aunque no son métodos tan efectivos como los purgativos: los ayunos prolongados, los regímenes muy rigurosos en momentos puntuales o la práctica abusiva de actividades deportivas con ejercicio físico continuado y fuerte. Estos métodos son menos frecuentes, entre el 6 % y el 8% de los casos de bulimia, por el hecho, como decíamos, de no ser tan efectivos ni tan inmediatos para el control del peso, así como no ser tan significantes a la hora de escenificar los aspectos inconscientes que están implicados en la instalación de la bulimia.
Suele ocurrir a las personas que sufren de bulimia el sentirse muy avergonzadas por su conducta, por lo que intentan siempre ocultar sus síntomas haciendo las comilonas o bien a escondidas o lo más rápida y disimuladamente posible para no ser descubiertas. Además, su peso suele estar dentro de lo normal, la obesidad aunque se presente no es una condición para el desarrollo de esta patología, lo que genera en ocasiones que su detección sea difícil hasta que los síntomas no se hayan muy avanzados, tal como un pronunciado deterioro físico y/o psíquico. Según las estadísticas, sabemos que se presenta con más frecuencia entre los 18 y los 28 años de edad, entre los que el 95 % de los pacientes son mujeres, algo a su vez muy significativo. Se estima que aproximadamente un 7 % de la población sufre de bulimia y que ha ido aumentando a lo largo de estos últimos 20 años, o al menos tenemos más conocimiento de ello. Es una enfermedad que, según la posibilidad de recogida de datos de los estadistas, se presenta principalmente en personas que viven en países industrializados, tal como Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica.
La bulimia es una enfermedad potencialmente muy grave, pudiendo causar hasta la muerte por alguno o varios de los síntomas y afecciones que puede provocar, y si no se trata oportuna y adecuadamente. Las afecciones que pueden llevar a tan fatal desenlace son: un desequilibrio químico y electrolítico causado por el uso de laxantes, diuréticos o vómitos que produzcan una deshidratación severa, una pérdida de potasio y sodio, provocando serios problemas cardiacos tal como una insuficiencia cardiaca o una irregularidad en la frecuencia cardiaca que desemboque en un infarto. También se puede presentar inflamación y ruptura del esófago causado por el vómito, ruptura gástrica durante los cuadros de atracones compulsivos, estreñimiento o defecación crónica debido al uso de laxantes, debilidad severa, manchas y deterioro dental provocado por los ácidos estomacales liberados durante el vómito, úlceras gástricas, anemia, amenorrea, hernia hiatal, pérdida de masa ósea, etc.
La bulimia no es una enfermedad banal, la psicología y la medicina lo saben y han hecho grandes esfuerzos por encontrar tratamientos adecuados para su curación. En el caso de la medicina, ésta se ha centrado principalmente en considerar la bulimia bajo la influencia de aspectos hereditarios, neuroquímicos, endocrinológicos y de estructura cerebral. Por su parte la psicología, se ha percatado de la importancia de los factores psíquicos en este tipo de trastornos, haciendo una descripción detallada de los aspectos comportamentales, biológicos, socioculturales y familiares que pueden rodear a una persona con bulimia: estados de ánimo disfóricos, situaciones interpersonales estresantes, hambre intensa secundaria a una dieta severa, pérdida de control, sentimientos conflictivos relacionados con el peso, la silueta y/o los alimentos, sentimientos de autodesprecio, baja autoestima, sensación de presión de la cultura en la búsqueda de la delgadez, aspectos hereditarios implicados en la enfermedad, estados de ánimo depresivos. Una ideología que ha ido incorporando la medicina en su desarrollo y que ha marcado los límites de los tratamientos médicos, psiquiátricos y psicológicos actuales, los cuales han conseguido una tasa promedio de recuperación de esta enfermedad en tratamientos de entre 5 y 6 años de duración, del 40 % según las estadísticas.
Estos tratamientos tanto médicos como psicológicos han intentado enfocar su acción en la evitación de los vómitos, la imposición de una dieta equilibrada, la implantación de nuevos hábitos alimenticios, la normalización del funcionamiento metabólico del enfermo y el restablecimiento de su estado de ánimo a través de farmacoterapia por un lado, con la prescripción de antidepresivos y medicamentos contra la ansiedad, y con psicoterapia. Los resultados no han sido desfavorables, sin embargo, muy a pesar de la ciencia no han podido evitar el alto porcentaje de recaídas y la alta tendencia a la cronificación de esta enfermedad, con una reincidencia del 60 % de los casos en este tipo de patología.
¿Por qué está ocurriendo esto?, ¿qué estamos dejando de tener en cuenta en la concepción y el tratamiento de la bulimia en estos pacientes?. La recurrencia de los síntomas observada en la clínica nos ha demostrado que el efecto tanto de los antidepresivos como de los fármacos contra la ansiedad no terminan de curar al paciente. El efecto más tangible de estos medicamentos no suele ir más allá de un alivio temporal de los síntomas sufridos durante una depresión o durante un ataque de ansiedad, por lo que la curación suele ser debida a otros factores añadidos. El problema surge en que en ese alivio temporal que otorgan los fármacos, así como en las terapias exclusivamente comportamentales y conductuales, no solemos encontrar una transformación del psiquismo del individuo, no hay modificación de su posición inconsciente frente a su enfermedad, ni frente a su goce, y tampoco un trabajo de los aspectos inconscientes implicados en la transformación de su deseo, labor fundamental para alcanzar una curación.
Insistimos en que no podemos separar el cuerpo de la psique y tampoco podemos pensar de manera efectiva ninguno de los dos sin tener en cuenta el concepto de inconsciente, aunque sean entidades diferentes para nuestro estudio teórico. Nuestro cuerpo es además de biológico una construcción de palabras y si obviamos esto estaremos parcialmente ciegos, científicamente hablando, frente a la enfermedad. Es decir, el psicoanálisis con la Teoría del Inconsciente nos viene a plantear una nueva mirada acerca de la salud y la enfermedad, cuya inclusión en el quehacer científico y clínico ha mejorado el pronóstico de los pacientes diagnosticados por esta patología. Por ejemplo pensar que el término “crónico” de la medicina, consecuente con intereses político – económicos, no significa incurable sobre una base psíquico – biológica, hace ya del psicoanálisis un método científico a tener en cuenta si nuestro objetivo es realmente resolver la enfermedad y no “cronificar” por cuestiones económicas.
Esta nueva perspectiva se ha ido incluyendo poco a poco en la disciplina médica y psicológica, y no en vano sus abordajes han comenzado a tener en cuenta factores fundamentales en el tratamiento de la bulimia. Uno de esos factores ha sido el considerar la presencia de algún tipo de depresión y de ansiedad en estos pacientes, o señalar que los atracones de comida están seguidos por un intenso sentimiento de culpabilidad. Sin embargo, desde el psicoanálisis sabemos que ese estado depresivo más que deberse a la bulimia nerviosa, la precede; así como la culpa de los sujetos es inconsciente y a diferencia como se piensa, anterior a la enfermedad. La culpa es un elemento determinante, ésta hace que el sujeto en muchas patologías mantenga sus síntomas como una especie de castigo que alivia precisamente esa previa culpa inconsciente. Podríamos decir que es uno de los factores importantes en el fracaso de los tratamientos y la reincidencia de la enfermedad.
Lo que observamos con esto es que la bulimia se constituye como un síntoma de una estructura más compleja, que incluye elementos inconscientes y de la cual solo sabemos a través del tratamiento psicoanalítico. El diagnóstico y la clasificación de la bulimia en psicoanálisis no es fenomenológico, ya que sabemos que detrás de estos síntomas tan determinados se pueden esconder varias estructuras psíquicas que se pondrán en evidencia en las manifestaciones clínicas durante las sesiones psicoanalíticas bajo la escucha en transferencia. Es así como sabemos que la bulimia, entre otros aspectos, puede tener de base una melancolía que puede derivar en el caso extremo en un suicidio, de por sí ya en un avanzado estado de la enfermedad da la sensación de que los síntomas y el fuerte deterioro físico y psíquico fueran coqueteos directamente con la muerte. En realidad detrás de esto hay una especie de venganza inconsciente, sin embargo el individuo en vez de vengarse sobre el otro, objeto de su hostilidad, se venga sobre sí mismo introyectando al objeto en el propio yo, tal como pasa en los estados melancólicos, como un ataque canivalístico en el que el alimento viene a tomar la significación de don de amor y don de goce, tal como nos transmitió nuestra madre en la infancia. Es decir, en la bulimia existe una cuestión amorosa con la madre que se pone en juego bajo la amenaza de la pérdida del amor o bien del rechazo del amor, simbolizado en la ingesta masiva de alimentos y su posterior vómito. Es por esto por lo que es frecuente que los atracones de comida se presenten justo después de discusiones con personas amadas o después de fuertes decepciones amorosas, escenificando esa cuestión reprimida y amorosa con la madre en conflicto.
Así mismo la bulimia también puede ser el equivalente, en algunos casos, de un ataque de angustia rudimentario, en donde el sujeto en vez de sentir angustia come compulsivamente, con intenso goce y fuertes sensaciones corporales muy similares a las del coito, tal como si fueran equivalentes a una relación sexual. Es decir, hay un desplazamiento del goce genital al goce de la boca, una regresión a la oralidad, una satisfacción oral que sustituye una satisfacción genital, sexual, amorosa y a su vez hostil. El paciente suele manifestar: “me meto unos atracones”, “dicen que como por ansiedad”. Encontramos también que la bulimia puede tener la estructura de una histeria y estar fundamentada en una fantasía de embarazo puesta en escena por los vómitos, o incluso un miedo irracional a morir de hambre o lo que es lo mismo, al abandono, a la pérdida del amor, una compulsión a comer motivada por la angustia de inanición. En los casos de obesidad en que se han mantenido dietas muy estrictas durante largos periodos de tiempo, encontramos una fuerte demanda amorosa caracterizada por un pudor desmedido por ocultar las formas femeninas, como un rechazo a la feminidad que en resumidas cuentas enmascara una negación de las diferencias, en que se rechaza la idea insoportable de la propia mortalidad. También en los atracones de comida hay algo autoerótico, como una sustitución de una fantasía masturbatoria en donde el sujeto come y come sin hambre, solo por el encuentro con ese goce interrumpido de la boca de cuando era un infante pegado al pecho de la madre.
La comida puede mitigar momentánea y aparentemente los estragos de la soledad, la falta de relaciones sociales o la falta de amor, pero puede ser una peligrosa compañía si no se ve puntuada por la pulsión de muerte, por el goce de la interrupción. Debe tener una puntuación, un límite que impida la muerte o la destrucción del individuo, porque eros sin la pulsión de muerte también mata.
A veces la enfermedad es la única defensa posible del sujeto en un determinado momento. El individuo frente a un conflicto con la realidad o con instancias inconscientes propias, se posiciona y resuelve enfermándose, en vez de la vía de elaboración de la palabra o la sublimación. En la bulimia se instala el síntoma como sustituto de una satisfacción pulsional que no se ha producido: todo en el ser humano se recibe de alguien o se rechaza a alguien, por lo que habría que preguntarse de quién recibe el alimento el bulímico en sus atracones y a quién rechaza con las acciones purgativas. Algo tan significante solo podemos encontrarlo en las primeras experiencias de placer, en el encuentro con el hambre y el amor, una que sostiene al sujeto como individuo y otro como especie, algo que acontece en la relación amorosa con la madre en nuestra constitución como seres sexuados, hablantes, deseantes. Es una dialéctica entre la demanda y el deseo donde el otro puede ser devorado, negado o forcluido, en la puesta en escena del acto sintomático de la bulimia.
El psicoanálisis nos otorga una nueva posibilidad y una nueva mirada para el tratamiento de la bulimia, desde que la persona comienza con los síntomas hasta cuando la enfermedad se agrava o se ve detenida la curación por deseos inconscientes que hacen que un paciente, aún sabiendo que algo le mata y algo le cura, hace, permanentemente, lo que le mata. Es aquí donde la interpretación psicoanalítica hace el máximo aporte al tratamiento de los trastornos alimentarios como la bulimia, el psicoanalista en vez de recibir a una “bulímica” o a un “bulímico” recibe a un ser hablante y aunque parezca banal, eso ya abre en abanico las posibilidades de curación. El diagnóstico no constituye el ser del sujeto que lo sufre y como la cuestión del ser queda cuestionada, no se condena al paciente a la enfermedad, ni se le mantiene en frases anteriores, se hace el trabajo necesario para transformar la posición psíquica que llevó a ese sujeto a necesitar de la patología para resolver su conflicto, ubicando en el lugar que le corresponde el goce, incorporándole a la vida y a su puntuación.
La mayoría de las enfermedades psicosomáticas tienen una causa psíquica. El psicoanálisis, alivia y aminora la gravedad de los síntomas y la frecuencia de los brotes, y en muchas ocasiones, el paciente puede con el psicoanálisis construirse su curación, su salud. Disponemos de la mejor medicina psicosomática para todo tipo de enfermedades.
Si padece de alguna de estas enfermedades, consúltenos:
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Hipocondría
Úlcera, gastritis, dolor de cabeza.
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